送信内容: |
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申込日:※入力必要 |
[全角] (例)平成14年4月1日
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お名前:※入力必要 |
[全角] (例)山田 太郎 |
フリガナ:※入力必要 |
[全角] (例)ヤマダ タロウ |
生年月日:※入力必要 |
[全角] (例)昭和32年9月19日
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性別:※入力必要 |
男 女 |
受傷年月: |
[全角] (例)昭和55年8月
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郵便番号:※入力必要 |
[半角] (例)134-0085 |
住所(都道府県):※入力必要 |
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住所1:※入力必要 |
[全角] (例)江戸川区南葛西5−13−6 |
住所2: |
[全角] (例)第4マンション345 |
TEL:※入力必要(携帯可) |
[半角] (例)03-5605-0871 |
FAX: |
[半角] (例)03-5605-0872 |
E-Mail:※入力必要 |
[半角] (例)sij_sawafuji@bj.wakwak.com |
以下は任意でお答え下さい! |
傷病名: |
※その他の場合記入 [全角] |
身障手帳等級: |
[半角] |
傷病原因: |
※その他の場合記入 [全角] |
受給年金: |
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就労状況: |
勤務している 勤務していない |
自動車免許: |
持っている 持っていない |