| 送信内容： |
|
| 会員種別：※入力必要 |
法人・団体 個人 |
| 法人・団体名： |
[全角] （例）公益社団法人全国脊髄損傷者連合会
|
| フリガナ： |
[全角] （例）ゼンコクセイキズイソンショウシャレンゴウカイ |
| お名前（担当者）：※入力必要 |
[全角] （例）山田 太郎 |
| フリガナ：※入力必要 |
[全角] （例）ヤマダ タロウ |
| 郵便番号：※入力必要 |
[半角] （例）134-0085 |
| 住所（都道府県）：※入力必要 |
|
| 住所１：※入力必要 |
[全角] （例）江戸川区南葛西５−１３−６ |
| 住所２： |
[全角] （例）第４マンション３４５ |
| TEL：※入力必要（携帯可） |
[半角] （例）03-5605-0871 |
| FAX： |
[半角] （例）03-5605-0872 |
| E-Mail：※入力必要 |
[半角] （例）sij_sawafuji@bj.wakwak.com |
：office@zensekiren.jp